De cognitieve gedragstherapie (CGT) geldt is een moderne, wetenschappelijk onderbouwde en zeer succesvolle behandelvorm. Maar haar kerngedachte is al oud. De kerngedachte van de CGT, dat niet de gebeurtenissen zelf bepalen hoe we ons voelen, maar dat onze emotie afhangt van de betekenis die we aan die gebeurtenissen geven is al ruim tweeduizend jaar geleden geformuleerd. De grondleggers van de cognitieve therapie hebben dat zelf ook zelf zo beschreven. Wie de cognitieve gedragstherapie beter wil begrijpen, doet er goed aan de geschiedenis van deze therapie te kennen.
Socrates: de vraag als instrument
In vrijwel elk handboek over cognitieve gedragstherapie komt de socratische dialoog voor. De therapeut legt de cliënt niet uit dat een gedachte onjuist is, maar stelt vragen: waar baseer je dat op? Is er ook bewijs voor het tegendeel? Wat zou je tegen een vriend zeggen die dit dacht? De cliënt kan zo zelf de zwakke plekken in de eigen aannames ontdekken.
De naam socratische dialoog verwijst naar de Atheense filosoof Socrates (ca. 470–399 v.Chr.), zoals Plato hem in zijn dialogen laat zien. Socrates schreef zelf niets en beweerde ook niets te weten. Zijn methode bestond uit vragen stellen. Hij liet zijn gesprekspartners een stelling formuleren, vroeg door, en bracht zo aan het licht dat hun overtuigingen elkaar tegenspraken. Socrates verkondigde zelf geen waarheid, maar hielp de ander om inzicht dat er al sluimerde duidelijk te maken.
De cognitieve therapie heeft dit principe overgenomen, maar wel in een vriendelijker vorm. De historische Socrates was scherp en bracht zijn gesprekspartners geregeld in verlegenheid; het gesprek eindigde vaak in verwarring, niet in een oplossing. In de therapiekamer gaat het anders. De psychologe Christine Padesky heeft er in een bekend betoog op gewezen dat socratische vragen in de therapie niet bedoeld zijn om de cliënt naar een vooraf vastgestelde conclusie te loodsen. Het gaat om samen onderzoeken, met een open uitkomst. Wat overeind blijft van Socrates is de kern: een overtuiging die je zelf hebt onderzocht en herzien, verandert je dieper dan een overtuiging die je van een ander hebt aangenomen.
De Stoa: emoties als oordelen
De belangrijkste filosofische wortel van de cognitieve gedragstherapie ligt niet bij Socrates, maar bij de Stoa, de filosofische school die rond 300 v.Chr. in Athene werd gesticht door Zeno van Citium en die tot in de Romeinse keizertijd bloeide. De stoïcijnen ontwikkelden als eersten een uitgewerkte cognitieve theorie van de emotie.
Volgens Chrysippus, de derde leider van de school, is een emotie geen blinde kracht die ons overvalt, maar een oordeel. We krijgen een indruk binnen: er komt iets op ons af, en die indruk draagt een voorlopige betekenis mee, bijvoorbeeld “dit is bedreigend” of “dit is onverdraaglijk”. Pas als we met die indruk instemmen, ontstaat de emotie. Angst is in deze opvatting het oordeel dat er iets ergs staat te gebeuren; verdriet het oordeel dat er iets ergs is gebeurd. Dat maakt emoties in principe corrigeerbaar: wie het oordeel onderzoekt en herziet, verandert daarmee de emotie.
Epictetus
De bekendste formulering van deze gedachte staat bij Epictetus (ca. 50–135), een vrijgelaten slaaf die in Nikopolis een filosofieschool leidde. In zijn Handboekje (het Enchiridion) schrijft hij dat niet de dingen zelf de mensen verontrusten, maar hun opvattingen over de dingen. De dood, zegt hij, is niet verschrikkelijk; verschrikkelijk is de opvatting dat de dood verschrikkelijk is. Wie gekwetst wordt door een belediging, wordt niet gekwetst door de woorden van de ander, maar door zijn eigen oordeel dat die woorden een belediging zijn. Deze zinnen worden in de literatuur over cognitieve therapie zo vaak aangehaald dat ze bijna het motto van het vak zijn geworden.
Seneca
Seneca (ca. 4 v.Chr.–65), raadsman van keizer Nero, werkte dezelfde gedachte uit in zijn verhandeling Over de woede. Woede begint volgens hem met een onwillekeurige eerste opwelling, die we niet kunnen tegenhouden. Maar of die opwelling uitgroeit tot echte woede hangt af van een oordeel dat erop volgt: “Mij is onrecht aangedaan en dat moet ik wreken”. Dat tweede element “….moet ik wreken” is het moment waarop ingrijpen mogelijk is. In de moderne psychologie is het onderscheid tussen een automatische eerste reactie en de gedachten die daarop volgen essentieel. Dat onderscheid vormt ook de kern van wat ik elders op deze site beschrijf als: ruimte maken tussen prikkel en reactie.
Drie stoïsche oefeningen die de CGT heeft geërfd
De Stoa was geen theorie alleen, maar een levenspraktijk met concrete oefeningen. Drie daarvan keren in de cognitieve gedragstherapie vrijwel onveranderd terug.
Wat kan ik beïnvloeden?
De eerste oefening die de CGT heeft geërfd is de kwestie van controle. Sommige dingen liggen in onze macht: onze oordelen, onze bedoelingen, ons streven. Andere dingen liggen grotendeels niet in onze macht: ons genen, onze ouders en omstandigheden toen we opgroeiden en wat anderen doen. Ellende ontstaat wanneer we ons hart hangen aan wat niet in onze macht ligt; rust ontstaat wanneer we onze energie richten op wat er wél in ligt. Dit onderscheid is de ruggengraat van veel moderne stressinterventies, en van het gebed om kalmte dat in de zelfhulpwereld beroemd is geworden: de kalmte om te aanvaarden wat je niet kunt veranderen, de moed om te veranderen wat je wel kunt veranderen, en de wijsheid om het verschil te zien:
kalmte om te aanvaarden wat je niet kunt veranderen
moed om te veranderen wat je wel kunt veranderen
en de wijsheid om het verschil te zien.
Tegenslag doordenken
De tweede oefening is het vooruit doordenken van tegenslag. Seneca raadt zijn lezers aan om zich geregeld voor te stellen dat ze verlies, ziekte, armoede of ballingschap treft, om te ontdekken dat het ondenkbare denkbaar is en het ondraaglijke draaglijk. Wie de tegenslag in gedachten al eens heeft doorleefd, wordt er minder door overrompeld. De cognitieve gedragstherapie kent dit als de-catastroferen: de vraag “wat is het ergste dat er kan gebeuren, en wat dan?” en de exposure in de verbeelding, waarbij de cliënt zich stap voor stap voorstelt wat hij het meest vreest: Ook als je je baan of je partner verliest is er een toekomst.
Zelfobservatie
De derde oefening is de dagelijkse zelfobservatie. Seneca beschrijft hoe hij elke avond, wanneer het licht uit is, de dag doorneemt: wat heb ik gedaan, waar ging het mis, wat had beter gekund? Dit is de verre voorloper van het gedachtendagboek en de registratieopdracht: de cliënt schrijft op in welke situatie een emotie opkwam, welke gedachten erbij hoorden en hoe hij reageerde. Aandacht, een wakkere, niet-oordelende opmerkzaamheid voor de eigen indrukken en oordelen is hierbij de sleutel. Dit is wederom een centraal onderwerp in mindfulness, die vaak in de CGT wordt geïntegreerd.
De cognitieve revolutie: Ellis en Beck
Tussen de Stoa en de twintigste eeuw liggen achttien eeuwen waarin de stoïsche gedachte voortleefde in de christelijke, humanistische en verlichte traditie, zonder dat ze een psychotherapie werd. Dat gebeurde pas in de jaren vijftig, in de vorm van twee onafhankelijke ontdekkingen.
Albert Ellis (1913–2007), een New Yorkse psycholoog met een psychoanalytische opleiding, raakte teleurgesteld in het geringe effect van de analyse. In 1955 begon hij met wat hij eerst rationele therapie noemde en later rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT). Ellis verwees zelf naar Epictetus en Marcus Aurelius als zijn inspiratiebronnen. Zijn ABC-model is in feite Epictetus in een schema: een gebeurtenis (A, activating event) leidt niet rechtstreeks tot een gevolg (C, consequence), maar via een overtuiging (B, belief). Ellis noemde daarnaast psychoanalytische vernieuwers als Alfred Adler en Karen Horney als voorlopers; Horneys begrip tyranny of the should, de tirannie van het “Zou Moeten”, keert bij Ellis terug. Hij bestrijdt de absolute eisen die mensen aan zichzelf, aan anderen en aan het leven stellen. Hoe jij dit onderscheid tussen Willen, Moeten en Zou-Moeten praktisch gebruikt, beschrijf ik hier.
Aaron Beck (1921–2021), psychiater in Philadelphia, kwam langs een andere weg tot dezelfde conclusie. Ook hij was psychoanalytisch geschoold en wilde in de jaren zestig de psychoanalytische theorie van depressie empirisch toetsen. Wat hij vond klopte niet met de psychoanalyse. Zijn depressieve patiënten bleken een stroom van snelle, nauwelijks opgemerkte gedachten te hebben, die hij automatische gedachten noemde. Die gedachten vertoonden een vast patroon: negatief over zichzelf, over de wereld en over de toekomst. Beck ontwikkelde hieruit de cognitieve therapie. In zijn boek uit 1976 over cognitieve therapie bij emotionele stoornissen wijst hij zelf op de stoïsche filosofie als oorsprong van de gedachte dat emoties uit betekenisgeving voortkomen, en citeert hij Epictetus.
Wat de CGT veranderde
Het zou te makkelijk zijn om de cognitieve gedragstherapie af te doen als oude wijn in nieuwe zakken. De CGT voegde iets wezenlijks toe dat de Stoa niet had: empirische toetsing. Behandelingen werden in protocollen vastgelegd en in gecontroleerde studies onderzocht; wat niet werkte, werd geschrapt. En ze voegde het gedragsexperiment toe, de toets in de praktijk.
Tegelijk liet de CGT veel van de Stoa achter zich. De stoïcijnen waren in de eerste plaats ethici. Hun oefeningen stonden in dienst van een levensideaal: de wijze, die in overeenstemming met de natuur en de rede leeft en de deugd als het enige werkelijke goed beschouwt. Het einddoel was apatheia, vrijheid van de verstorende emoties, niet omdat gevoel slecht is, maar omdat de stoïsche wijze alleen nog “goede gevoelens” kent: vreugde, welwillendheid, voorzichtigheid. De cognitieve gedragstherapie heeft geen levensideaal en geen kosmologie. Ze richt zich op klachten, niet op wijsheid, en ze wil emoties niet afschaffen, maar in verhouding brengen tot de werkelijkheid.
Mindfulness
Interessant is dat de zogenoemde derde generatie van de gedragstherapie. Deze heeft met acceptance and commitment therapy en op mindfulness gebaseerde behandelingen een deel van de stoïsche houding weer heeft teruggehaald. De nadruk verschuift van het bestrijden van gedachten naar het loskomen ervan: een gedachte is een gedachte, niet de werkelijkheid. En de gedachte van controle, in de derde generatie vertaald als aanvaarding van wat niet te veranderen is en inzet voor wat je waardevol vindt, is weer volop terug.
Waarom deze geschiedenis ertoe doet
Deze geschiedenis laat zien dat de cognitieve opvatting van emotie, het idee dat een emotie betekenis en oordeel in zich draagt, een lange en stevige traditie heeft. Die traditie loopt van Chrysippus en Epictetus via Ellis en Beck tot in de hedendaagse emotiewetenschap, die de gedachte grotendeels bevestigt: emoties ontstaan uit de betekenis die een situatie voor ons heeft.
Wie in de therapiekamer of in de coaching zijn eigen gedachten leert onderzoeken, staat dus in een traditie van meer dan twee millennia.
Meer lezen:
Nico Frijda: de wetten van de emotie
Lisa Feldman Barrett en de geconstrueerde emotie
Literatuurkeuze
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. (Hierin de verwijzing naar de stoïsche filosofie en het citaat van Epictetus.)
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Herziene en uitgebreide editie: Ellis, A. (1994). New York: Birch Lane Press. (Het grondboek; hierin de verwijzingen naar Epictetus en Marcus Aurelius.)
Padesky, C. A. (1993). Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery? Keynote address, European Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Londen, 24 september 1993. (Beschikbaar als pdf via padesky.com.)